Dopo che avrà compilato il modulo, ne riceverà una copia completa al suo indirizzo di posta elettronica.
La preghiamo di stamparla e inviarne a assintel@assintelbroker.it una scansione SOTTOSCRITTA NEI PUNTI INDICATI (al capitolo "OTTAVO" solo se ha chiesto l'estensione alla RC per colpa grave dei dipendenti pubblici).

 
   
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MODULO PER LA RACCOLTA DATI

AI FINI DEL RILASCIO DI UNA PROPOSTA
PER L'ASSICURAZIONE RC PROFESSIONALE

del Medico del Lavoro e/o del Medico Competente e/o del Medico autorizzato alla sorveglianza per la radioprotezione

(ha valore di DICHIARAZIONE PRECONTRATTUALE
e, nel caso di stipula, s'intende acquisito come parte integrante del contratto)



Si raccomanda la compilazione del Questionario sull'adeguatezza del contratto offerto, posto a conclusione del presente Modulo.

PRIMO. Avviso importante

I.     Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Proponente/Assicurato, relative a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso o lo avrebbero dato a condizioni diverse se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento dell’eventuale contratto quando il Proponente/Assicurato ha agito con dolo o colpa grave (art. 1892 C.C.).
II.   Tutti i fatti e le circostanze rilevanti ai fini della presente proposta devono essere dichiarati e la loro non dichiarazione può invalidare l’assicurazione o comportare un grave pregiudizio per l’Assicurato in caso di sinistro.
III.  Il presente Modulo per la raccolta dati deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti e firmato e datato dal Proponente/Assicurato.
IV.  L’assicurazione è prestata nella forma “claims made”, ossia rende indenne l’Assicurato dalle richieste di risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il periodo di assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima di 5 (cinque) anni precedenti la data di inizio del periodo di assicurazione. Terminato il Periodo di Assicurazione, cessa ogni obbligo degli Assicuratori e nessun Sinistro potrà esser loro denunciato, fatto salvo quanto previsto all’art. 2 delle Norme che regolano l’Assicurazione di Responsabilità Civile Professionale - “Validità temporale dell’assicurazione”, con riferimento al periodo di tolleranza concesso all’Assicurato.


SECONDO. Dati del Proponente/Assicurato


TERZO. Informazioni importanti per la regolare gestione del contratto e dei sinistri

L'Assicurato autorizza espressamente a utilizzare per contatti e invio di comunicazioni e documenti, compreso l'invio dei documenti precontrattuali e contrattuali in formato elettronico, i recapiti di seguito indicati. Resta fermo il diritto dell'Assicurato a richiederne espressamente l'invio su supporto cartaceo.
Analogamente, l'Assicurato è autorizzato a utilizzare il formato elettronico per la restituzione in scansione dei documenti contrattuali da lui sottoscritti.
digitare nuovamente l'indirizzo email principale


QUARTO. Precedenti assicurativi


QUINTO. Situazione sinistri

In caso di risposta affermativa a una o più domande la Società ha il diritto di rifiutare la presente proposta di assicurazione.


SESTO. Massimale assicurativo richiesto - Data di decorrenza richiesta

Per massimale s’intende la somma massima che la Società sarà tenuta a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni sinistro e per l’insieme di tutti i sinistri pertinenti a uno stesso periodo di assicurazione, qualunque sia il numero delle richieste di risarcimento e delle persone danneggiate.
 La copertura assicurativa viene chiesta a far data dal giorno sottoindicato con scadenza alla fine dello stesso mese dell’anno successivo (durata 1 anno più i giorni dalla data di decorrenza alla fine del mese).
Successivamente, la copertura si rinnoverà tacitamente di anno in anno, salva disdetta delle Parti.
In ogni caso la polizza sarà efficace dalle ore 24:00 del giorno dell’avvenuto incasso del premio da parte dell’intermediario, che provvederà a comunicare al Proponente importo esatto e mezzi di pagamento.
(selezionare nell'ordine anno, mese e giorno di decorrenza dell'assicurazione; se è stata disdetta una precedente polizza, indicare la data di scadenza della stessa)


SETTIMO. Dichiarazioni

  1. Il Proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
  2. Il Proponente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo per la raccolta dati NON impegna le Parti alla stipulazione della Polizza di assicurazione. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto stesso e ne costituiranno parte integrante. Se tra la data di compilazione del presente Modulo e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a quanto ivi dichiarato, il Proponente/Assicurato si impegna a darne tempestiva comunicazione alla Società, per l’eventuale revisione della stessa.
  3. La verifica dell’adeguatezza del presente contratto è effettuata sulla base delle informazioni rese dal Contraente. Il rifiuto del Contraente di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze.
FIRMA E DATA

_____________________________________________    ____/____/201__
  1. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver ricevuto copia del Fascicolo Informativo, in conformità a quanto previsto dall’art. 32 del Reg. IVASS n. 35 del 26/05/2010, costituito da:
    1. Nota Informativa, comprensiva del Glossario
    2. Condizioni di Assicurazione
    3. Modulo di Proposta
    4. Informativa sul Trattamento dei Dati Personali
FIRMA E DATA

_____________________________________________    ____/____/201__
  1. Il Proponente/Assicurato dichiara altresì di aver ricevuto la documentazione di cui ai modelli 7A+7B, in conformità a quanto previsto dall’art. 49, comma 3, del Reg. IVASS n. 5 del 16/10/2006.
FIRMA E DATA

_____________________________________________    ____/____/201__
  1. TUTELA DEI DATI PERSONALI - DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI COMUNI E SENSIBILIIl Proponente/Assicurato, dopo aver esaminato attentamente l’informativa fornita dalla Società ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs 196/2003 (All. D del Fascicolo Informativo) ed aver preso visione dei diritti attribuiti dall’art. 7 del Decreto Legislativo stesso, in relazione ai propri dati personali comuni e sensibili esprime il consenso:
A) al trattamento dei dati personali da parte della Società ed alla comunicazione degli stessi ai soggetti indicati al punto (3) e (4) dell’informativa, al trasferimento verso i Paesi indicati al punto (4) dell’informativa, in relazione alle finalità come individuate nell’informativa stessa.
B) al trattamento dei dati personali da parte della Società ed alla comunicazione degli stessi ai soggetti indicati al punto (36) e (4)d al par. 3 (Condivisione delle Informazioni Personali)  dell’informativa, in relazione alle finalità di cui al par. punto  2 (Tipologia di informazioni raccolte dalla nostra Società e utilizzo possibile delle stesse), lettere c) e g) dell’informativa stessa.
FIRMA E DATA

_____________________________________________    ____/____/201__


OTTAVO. Adesione alla copertura della RC per colpa grave dei dipendenti pubblici

(indicare la funzione esercitata in qualità di dipendente pubblico)
(indicare l'Azienda o l'Ente Pubblico di appartenenza)

A tal fine dichiara e prende atto che:

  1. le condizioni contrattuali, normative ed economiche ed i limiti di responsabilità dell’assicurazione sono quelli previsti dalla polizza proposta da AIG EUROPE LIMITED di cui ha preso visione;
  2. l’operatività temporale dell’Assicurazione è regolata dall’art. 1 della Polizza, secondo la formulazione denominata “claims made”. La garanzia vale per le richieste di risarcimento pervenute all’Assicurato e da questi denunciate all’Assicuratore nel corso del periodo di vigenza dell’Assicurazione indicato in polizza;
  3. non ha riportato, prima della stipulazione della presente polizza, una condanna in qualunque stato e grado di giudizio in sede civile o penale, al risarcimento di danni che potrebbero successivamente dare luogo ad un sinistro coperto dalla presente assicurazione.
L’Assicurato prende altresì atto che fatti e circostanze che abbiano dato luogo, prima della stipulazione della presente polizza, alla ricezione di un invito a dedurre da parte della Corte dei Conti, o ad un atto di formale costituzione in mora da parte dell’Azienda di appartenenza, sono parimenti esclusi dalla presente Assicurazione.
L’Assicurato dichiara infine di non essere a conoscenza di eventuali risarcimenti operati a Terzi da parte della propria Azienda di appartenenza e/o da parte di altro Ente Pubblico, in sede giudiziale o extragiudiziale, relativamente a comportamenti colposi a lui imputabili.
FIRMA E DATA

_____________________________________________    ____/____/201__
Il sottoscritto dichiara che le dichiarazioni rilasciate sono conformi a verità e che nessun fatto essenziale è stato esposto in maniera inesatta, erroneamente dichiarato o omesso volontariamente. Ogni informazione fornita dal sottoscritto sarà presa a fondamento del contratto assicurativo stipulato con AIG EUROPE LIMITED.
Il sottoscritto si impegna a informare AIG EUROPE LIMITED in merito a qualsiasi cambiamento sostanziale di tali fatti che intervenga prima della data di decorrenza della polizza (anche ai sensi degli artt. 1897 e1898 C.C.).
Agli effetti dell’art.1341 c.c. il Sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le disposizioni delle seguenti norme e condizioni:
A) Applicazione delle condizioni normative, economiche e dei limiti di risarcimento previsti dalla Polizza;
B) Formulazione temporale dell’assicurazione “claims made”;
C) Esclusione dei fatti e circostanze pregresse noti al Sottoscritto alla data di inizio della presente assicurazione.
FIRMA E DATA

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ASSINTEL

Broker di Assicurazioni

A - INCARICO AL BROKER

In assenza dell’incarico professionale non potremo trattare la sua proposta, attivare e seguire nel tempo la sua polizza.
Conferisco incarico al Broker Assintel (riferimenti in calce) per la stipula e la gestione delle polizze proposte in convenzione e/o in accordo con SIMLII. Il Broker mi presterà pertanto consulenza e assistenza nelle trattative con le Compagnie e nella definizione dei sinistri. Mi assumo l’onere della puntuale rimessa al Broker dei premi in scadenza, per consentirgli di trasferirli alle Compagnie evitando sospensioni della copertura.
Per l’attività ordinaria il Broker sarà compensato dalle commissioni riconosciutegli dalle Compagnie.
FIRMA E DATA

_____________________________________________    ____/____/201__

B - CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.)

In assenza del consenso NON potremo dar corso ad alcuna attività relativa alla gestione dell’incarico professionale.
Dichiaro di aver ricevuto/scaricato dal sito www.assintelbroker.it (sezione Convenzione SIMLII) l’Informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Codice della Privacy e di autorizzare il Broker Assintel (riferimenti in calce) al trattamento dei miei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative e alla comunicazione degli stessi dati agli assicuratori e ai soggetti indicati al punto 6 dell’Informativa, sempre per le medesime finalità.
FIRMA E DATA

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C - CONSENSO ALLE COMUNICAZIONI IN FORMATO ELETTRONICO (Reg. IVASS 8/2015)

Il consenso è facoltativo, ma importante per ottimizzare lo scambio dei documenti.
Acconsento alla trasmissione della documentazione in formato elettronico nella fase precontrattuale e in corso di rapporto, riservandomi di comunicarvi variazioni dell’indirizzo di posta elettronica.
Sono informato che potrò revocare questo consenso con semplice email o registrazione vocale.
FIRMA E DATA

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D - VALUTAZIONE DELL'ADEGUATEZZA DELLA POLIZZA (Reg. ISVAP 5/2006)

Il questionario ha lo scopo di acquisire le informazioni necessarie a determinare l’adeguatezza del contratto rispetto alla Sue esigenze. Le Sue risposte non sono obbligatorie. Tuttavia, la mancanza di tali informazioni può rendere incerta o impossibile la nostra valutazione. Se avremo motivo di ritenere inadeguata la polizza, le formalizzeremo le nostre osservazioni.
CON RIGUARDO ALLA PROPOSTA DI POLIZZA PER LA SUA RC PROFESSIONALE, LEI
1) È consapevole che la polizza è in convenzione fra SIMLII e la Società AIG Europe e, in quanto tale, non consente modifiche o personalizzazioni?
2) È consapevole che la polizza prevede limitazioni, esclusioni e franchigie?
3) È consapevole che la copertura temporale antecedente la stipula della polizza è di 5 anni per l’attività libero professionale e di 10 anni per l’attività di dipendente pubblico, per cui la polizza non coprirà eventuali danni causati prima dei i suddetti periodi di retroattività?
4) È consapevole che le situazioni a lei già note e che già configurano una sua responsabilità professionale prima ancora della stipula della polizza, sono escluse dalla copertura?
5) Ritiene che i massimali, le caratteristiche e le prestazioni della polizza siano coerenti con le sue esigenze?
6) Ritiene che il costo della polizza sia in linea con le sue disponibilità di spesa?
FIRMA E DATA

_____________________________________________    ____/____/201__
 
utilizzare questo spazio anche per fornirci ulteriori elementi di valutazione o indicare aspetti che si desidera approfondire
nella data risultante dai sistemi informatici del Broker e dalla email che riceverò per conferma del buon esito della transazione.
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